KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRYWATNEGO RODZINKOWEGO PRZEDSZKOLA
„TROSKLIWE MISIE”
WE WRZEŚNI
- DANE DZIECKA
Nazwisko i imię Dziecka | |
PESEL Dziecka | |
Adres zamieszkania Dziecka | |
Adres zameldowania Dziecka | |
Data i miejsce urodzenia Dziecka | |
Dziecko obędzie uczęszczało do przedszkola od |
- DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW
MATKA | OJCIEC | |
Nazwisko i imię | ||
Adres zameldowania | ||
Nr dowodu osobistego | ||
Miejsce i adres pracy | ||
Nr telefonu do pracy | ||
Nr telefonu komórkowego | ||
- Rodzeństwo
Proszę podać imiona i rok urodzenia
- ……………………………………………..
- ……………………………………………..
- ……………………………………………..
- ……………………………………………..
- DANE DOTYCZĄCE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA Z PLACÓWKI
Nazwisko i imię | Pokrewieństwo | Nr dowodu osobistego | Numer telefonu |
- DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU
Informacje o stanie zdrowia Dziecka:
- Przebyte choroby zakaźne, urazy: …………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
- Dziecko przyjmuje leki (jeśli tak to jakie?) : ………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
- alergie pokarmowe: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
- inne wskazania i przeciwskazania poradni specjalistycznej, wydane w wyniku przeprowadzonych badań: ……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Ogólne informacje o Dziecku:
- Czy Dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola lub żłobka? TAK/NIE
- Czy Dziecko śpi w ciągu dni? TAK/NIE
- Czy Dziecko sygnalizuje potrzebę fizjologiczną? TAK/NIE
- Czy Dziecko jest samodzielne przy spożywaniu posiłków? TAK/NIE
- Czym Dziecko się interesuje, co je uspokaja, co lubi robić najbardziej?
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Data:…………………….. Podpis: Matka ……………..
Ojciec ……………….