Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

DO PRYWATNEGO RODZINKOWEGO PRZEDSZKOLA

„TROSKLIWE MISIE”

WE WRZEŚNI

  1. DANE DZIECKA
Nazwisko i imię Dziecka
PESEL Dziecka
Adres zamieszkania Dziecka
Adres zameldowania Dziecka
Data i miejsce urodzenia Dziecka
Dziecko obędzie uczęszczało do przedszkola od

 

  1. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW
  MATKA OJCIEC
Nazwisko i imię    
Adres zameldowania    
Nr dowodu osobistego    
Miejsce i adres pracy    
Nr telefonu do pracy    
Nr telefonu komórkowego    
e-mail    

 

  • Rodzeństwo

Proszę podać imiona i rok urodzenia

 

  1. ……………………………………………..
  2. ……………………………………………..
  3. ……………………………………………..
  4. ……………………………………………..

 

  1. DANE DOTYCZĄCE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA Z PLACÓWKI

 

Nazwisko i imię Pokrewieństwo Nr dowodu osobistego Numer telefonu
       
       
       
       

 

 

  1. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU

Informacje o stanie zdrowia Dziecka:

  1. Przebyte choroby zakaźne, urazy: …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

  1. Dziecko przyjmuje leki (jeśli tak to jakie?) : ………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

  1. alergie pokarmowe: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

  1. inne wskazania i przeciwskazania poradni specjalistycznej, wydane w wyniku przeprowadzonych badań: ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Ogólne informacje o Dziecku:

  1. Czy Dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola lub żłobka? TAK/NIE
  2. Czy Dziecko śpi w ciągu dni? TAK/NIE
  3. Czy Dziecko sygnalizuje potrzebę fizjologiczną? TAK/NIE
  4. Czy Dziecko jest samodzielne przy spożywaniu posiłków? TAK/NIE
  5. Czym Dziecko się interesuje, co je uspokaja, co lubi robić najbardziej?

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Data:……………………..                            Podpis: Matka ……………..

                                                                                                              Ojciec ……………….