Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

DO PRYWATNEGO RODZINKOWEGO PRZEDSZKOLA

„TROSKLIWE MISIE”

WE WRZEŚNI

1. DANE DZIECKA

Nazwisko i imię Dziecka
PESEL Dziecka
Adres zamieszkania Dziecka
Adres zameldowania Dziecka
Data i miejsce urodzenia Dziecka
Dziecko obędzie uczęszczało do przedszkola od

 

1. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW

	MATKA	OJCIEC
Nazwisko i imię
Adres zameldowania
Nr dowodu osobistego
Miejsce i adres pracy
Nr telefonu do pracy
Nr telefonu komórkowego
e-mail

 

• Rodzeństwo

Proszę podać imiona i rok urodzenia

 

1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
3. ……………………………………………..
4. ……………………………………………..

 

1. DANE DOTYCZĄCE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ODBIORU DZIECKA Z PLACÓWKI

 

Nazwisko i imię	Pokrewieństwo	Nr dowodu osobistego	Numer telefonu

 

 

1. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU

Informacje o stanie zdrowia Dziecka:

1. Przebyte choroby zakaźne, urazy: …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

1. Dziecko przyjmuje leki (jeśli tak to jakie?) : ………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

1. alergie pokarmowe: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

1. inne wskazania i przeciwskazania poradni specjalistycznej, wydane w wyniku przeprowadzonych badań: ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Ogólne informacje o Dziecku:

1. Czy Dziecko uczęszczało wcześniej do przedszkola lub żłobka? TAK/NIE
2. Czy Dziecko śpi w ciągu dni? TAK/NIE
3. Czy Dziecko sygnalizuje potrzebę fizjologiczną? TAK/NIE
4. Czy Dziecko jest samodzielne przy spożywaniu posiłków? TAK/NIE
5. Czym Dziecko się interesuje, co je uspokaja, co lubi robić najbardziej?

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………….

 

 

Data:……………………..                            Podpis: Matka ……………..

                                                                                                              Ojciec ……………….