Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

 

DO PRYWATNEGO ŻŁOBKA

„TROSKLIWE MISIE”

WE WRZEŚNI

 

 

  1. DANE DZIECKA

 

Nazwisko i imię Dziecka
PESEL Dziecka
Adres zamieszkania Dziecka
Adres zameldowania Dziecka
Data i miejsce urodzenia Dziecka
Dzieck obędzie uczęszczało do żłobka od

 

  1. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW
  MATKA OJCIEC
Nazwisko i imię    
Adres zameldowania    
Nr dowodu osobistego    
Miejsce i adres pracy    
Nr telefonu do pracy    
Nr telefonu komórkowego    
e-mail    

 

 

  • DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU

Informacje o stanie zdrowia Dziecka:

  1. Przebyte choroby zakaźne, urazy: …………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………

  1. Dziecko przyjmuje leki (jeśli tak to jakie?) : ………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

  1. alergie pokarmowe: ………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

  1. inne wskazania i przeciwwskazania poradni specjalistycznej, wydane w wyniku przeprowadzonych badań: ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

  1. Czy dziecko na coś przewlekle choruje

……………………………………………………………………………………………

 

 

Data:……………………..                                          Podpis: Matka ……………..

                                                                                                              Ojciec ……………….